Diagnostyka choroby wieńcowej

Oprócz dobrze zebranych wywiadów (80-90% powodzenia w diagnostyce) do oceny zaawansowania choroby oraz przyjęcia właściwej strategii leczenia potrzebne są jednak dodatkowe badania. Bardzo rozpowszechnione spoczynkowe badanie EKG, najbardziej dostępne dla przeciętnego chorego, w przypadku stabilnej choroby niedokrwiennej serca charakteryzuje się niestety małą czułością i małą specyficznością.

Charakterystyczne zmiany niedokrwienne zwykle pojawiają się w badaniu EKG, wykonywanym w czasie występowania bólu. W innym przypadku, badanie to, wykonywane w spoczynku, może być zupełnie prawidłowe. W badaniu spoczynkowym EKG mogą być jednak uwidocznione "stare" zmiany, np. fakt przebycia zawału serca, stanowiące dowód wprost na chorobę wieńcową oraz objawy pośrednio wskazujące na tę chorobę: zaburzenia rytmu serca i przewodzenia (bloki serca).

Należy pamiętać, że u chorych z typowym przebiegiem choroby niedokrwiennej serca w 30% spoczynkowe badanie EKG jest zupełnie prawidłowe, jeśli jest wykonane w okresie pomiędzy atakami bólu.

Bardzo istotne znaczenie, szczególnie dla wykrycia "niemego" niedokrwienia, może mieć 24-godzinne badanie EKG metodą Holtera. Za pomocą tej metody u aż 70 % chorych wykrywa się charakterystyczne dla niedokrwienia zmiany w EKG, które występują bez żadnych objawów klinicznych.

Znacznie bardziej miarodajna niż spoczynkowe EKG jest próba wysiłkowa, która polega na wykonywaniu badania elektrokardiograficznego w czasie wysiłku fizycznego dozowanego w sposób kontrolowany. Próbę tę wykonuje się na cykloergometrze lub ruchomej bieżni. W czasie dozowanego wysiłku fizycznego przyspiesza się czynność serca, podwyższa ciśnienie tętnicze, pojawiają się zmiany w EKG. Często są one bardzo charakterystyczne i nie sposób ich przypisać niczemu innemu, jak tylko niedokrwieniu serca. Niestety próba wysiłkowa jest obarczona błędami. Daje fałszywie dodatnie wyniki u co najmniej 20% u osób w wieku poniżej 40. roku życia i w 10 % u osób po 60. Czułość i specyficzność tego badania oceniana jest na 70%. Okazuje się przy tym, że test wysiłkowy jest mniej miarodajny diagnostycznie u kobiet niż u mężczyzn - szczególnie, gdy jest wykonywany u kobiet w wieku poniżej 55. roku życia.

Nie wszyscy chorzy mogą być poddani próbie wysiłkowej. Są liczne ograniczenia, których nie sposób pokonać. Często zdarza się, że test wysiłkowy musi być dość wcześnie przerywany z powodu zmęczenia chorego. Wynik próby z reguły jest wtedy mało miarodajny. Pacjenci z miażdżycą kończyn dolnych nie mogą wykonać próby ze względu na bóle w łydkach już we wczesnym etapie próby.

Coraz częściej zaleca się jako alternatywę dla próby wysiłkowej badanie echokardiograficzne przeprowadzane w czasie dożylnego podawania leku, który przyspiesza czynność serca i zwiększa jego kurczliwość, a więc powoduje wzrost zapotrzebowania mięśnia serca na tlen, tak jak się to dzieje w czasie próby wysiłkowej na bieżni lub podczas pedałowania na cykloergometrze. Zaburzenia kurczliwości obserwowane w echokardiografie pojawiające się w czasie podawania leku, które wcześniej, przed podaniem leku, nie były widoczne, są pośrednim, ale bardzo "mocnym" dowodem istnienia choroby wieńcowej. Serce efektywnie kurczy się tylko wówczas, gdy dostawa tlenu zwiększa się wraz ze wzrostem jego zapotrzebowania.

Podobne znaczenie mają badania izotopowe serca, np. izotopowa wentrykulografia, szczególnie zaś tomografia komputerowa oparta na analizie emisji pojedynczego fotonu (SPECT) z użyciem izotopu talu (201Tal), za pomocą której można uwidocznić obszary niedokrwienia serca, szczególnie w czasie próby wysiłkowej lub w czasie stymulacji farmakologicznej oraz po ich zakończeniu.

Kolejnym nieinwazyjnym badaniem, wykonywanym u osób z chorobą niedokrwienną serca, za pomocą którego można uwidocznić regionalny przepływ wieńcowy, a także określić metabolizm mięśnia sercowego, jest tomografia z zastosowaniem emisji pozytronowej (PET).

Złotym standardem w diagnostyce choroby wieńcowej pozostaje ciągle angiografia wieńcowa, czyli koronarografia, która polega na rentgenowskim uwidocznieniu naczyń wieńcowych po podaniu do nich kontrastu. Za pomocą koronarografii można uwidocznić charakterystczne dla choroby wieńcowej zwężenia tętnic. To badanie jest konieczne do ustalenia strategii postępowania terapeutycznego.

W niestabilnej chorobie niedokrwiennej serca spoczynkowe EKG z reguły potwierdza rozpoznanie postawione na podstawie wywiadów chorobowych. W tej dość dramatycznej postaci choroby nie wykonuje się z oczywistych względów ani próby wysiłkowej, ani też żadnych testów opartych na stymulacji farmakologicznej serca. W niektórych przypadkach, zwłaszcza gdy leczenie nie przynosi pożądanych efektów i chory jest ciągle w narastającym zagrożeniu zawałem serca, konieczna jest koronarografia, która umożliwia podjęcie decyzji dotyczącej jak najszybszego przeprowadzenia leczenia zabiegowego.

Zawał serca, zwłaszcza w bólowej postaci, łatwo rozpoznać. Zmiany w spoczynkowym EKG są bardzo charakterystyczne; z grubsza pozwalają nawet na ocenę wielkości zawału i jego lokalizacji. W czasie trwania zawału zmiany elektrokardiograficzne ewoluują w sposób typowy. Stwierdzenie ewolucji zawału ma też istotne znaczenie w podejmowaniu działań terapeutycznych.

Oprócz częstych badań EKG w zawale serca wykonuje się codziennie badania biochemiczne. Aktywność niektórych enzymów we krwi wzrasta w wyniku przedostania się ich z uszkodzonego mięśnia sercowego do krwiobiegu. Ocenia się więc aktywność kinazy fosfokreatynowej (CPK) i jej izoenzymu sercowego (CKMB), aminotransferaz, szczególnie asparaginowej oraz dehydrogenazy kwasu mlekowego, aldolazy i gammaglutamylotranspeptydazy. Aktywność tych enzymów zmienia się w czasie: na początku trwania zawału jest bardzo wysoka, potem wyraźnie spada. Bardzo wczesnym markerem zawału jest obecność we krwi troponiny, białka mięśnia sercowego. Wzrost jego stężenia wskazuje na bardzo wczesną fazę zawału serca. Pod koniec zawału, szczególnie po dwóch-trzech tygodniach wykonuje się próbę wysiłkową, badanie EKG metodą Holtera, badanie echokardiograficzne. W ciągu kilku miesięcy od zawału konieczna jest koronarografia w celu przyjęcia właściwej dalszej strategii leczenia.