Echo wewnątrznaczyniowe
(ang. intravascular ultrasound IVUS)

Echo wewnątrznaczyniowe (ang. intravascular ultrasound, IVUS) jest jednym z kilku najbardziej precyzyjnych narzędzi przyżyciowego obrazowania tętnicy wieńcowej, którego niepodważalna wartość kliniczna dowiedziona została w szeregu badaniach naukowych. Zalety badania IVUS wykorzystywane są również w codziennej praktyce klinicznej II Samodzielnej Pracowni Hemodynamiki Instytutu Kardiologii w Warszawie.

Unikalna wartość obrazowania tętnicy wieńcowej z użyciem badania IVUS wynika z tego, że poza dokładną oceną wielkości światła naczynia daje ono wgląd w rzeczywistą budowę ściany naczynia wieńcowego. Badanie IVUS odbywa się po wprowadzeniu po specjalnym prowadniku do światła tętnicy wieńcowej specjalnej - miniaturowej - sondy.

Sonda ta jest zarówno źródłem jak i odbiornikiem odbitych fal ultrasonograficznych, które po przetworzeniu przez komputer wizualizowane są na ekranie właściwej konsoli w postaci poprzecznych przekrojów obrazowanego w określonej chwili segmentu tętnicy wieńcowej. Powstałe obrazy analizowane są przez doświadczonych kardiologów inwazyjnych, a odpowiednie pomiary identyfikowanych struktur naczyniowych umożliwiają na przykład dokładną ocenę wielkości pola powierzchni światła naczynia w badanym miejscu, stanowiąc w ten sposób precyzyjną ocenę panujących warunków dla przepływu krwi.


Budowa prawidłowej tętnicy wieńcowej w badaniu IVUS

Ryciny 1 i 2 przedstawiają wynik badania koronarograficznego u 20-letniego pacjenta, wolnego od czynników ryzyka miażdżycy, u którego na podstawie wykonanej koronarografii stwierdzono zawężaniem światła gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej (GPZ) w skurczu - dynamiczne zwężenie tętnicy. Zawężanie to miało charakter odcinkowy i dotyczyło segmentu środkowego GPZ. Rycina 1 dokumentuje zarejestrowany w koronarografii przepływ kontrastu przez światło GPZ w rozkurczu, natomiast na odpowiadającej rycinie 2 uwidoczniono zakontrastowane światło GPZ w czasie skurczu mięśnia serca.

Echo wewnątrznaczyniowe - Rycina 1 i 2

Wykonane u tego chorego badanie IVUS (Rycina 3) jednoznacznie potwierdza istotność "dynamicznego" zwężenia segmentu środkowego GPZ. Ponadto, segment dystalny GPZ zobrazowany w badaniu IVUS stanowić może przykład trójwarstwowej budowy ściany prawidłowego - wolnego od miażdżycy - naczynia wieńcowego. Zaskakujący natomiast jest fakt, że to samo naczynie w swoim segmencie bliższym wydaje się przejawiać tendencję do akumulacji blaszki miażdżycowej (Rycina 3).

Echo wewnątrznaczyniowe - Rycina 3


Jakościowa ocena w badaniu IVUS

Badanie IVUS poza możliwością ilościowej oceny struktur naczynia wieńcowego daje także możliwość ich jakościowej oceny. Przykładowo, na rycinie 4 przedstawiono typowy obraz angiograficznie granicznej zmiany miażdżycowej w początkowym odcinku prawej tętnicy wieńcowej (pole oznaczone literą "A"), która w badaniu IVUS okazała się ciasno zwężać światło tętnicy (światło naczynia opisane przerywaną linią, jego pole równe ok. 2,2 mm2). Ponadto, zmiana ta spełnia kryteria niestabilnej blaszki miażdżycowej ? zagrażającą nagłym zamknięciem naczynia i w konsekwencji zawałem serca.

Linią ciągłą opisano strukturę błony sprężystej zewnętrznej a wyznaczone przez nią pole powierzchni odpowiada całkowitemu poprzecznemu przekrojowi tętnicy wieńcowej. Natomiast pole zawarte pomiędzy liniami przerywaną i linią ciągłą opisuje powierzchnię blaszki miażdżycowej.

Na podstawie wyniku badania IVUS podjęto decyzję o wszczepieniu stentu. Jego wielkość dobrano na podstawie dokonanych pomiarów: średnicy naczynia i długości segmentu zajętego przez blaszkę miażdżycową (w polu "B" widoczny jest początkowy odcinek tętnicy bezpośrednio po wszczepieniu stentu).

Echo wewnątrznaczyniowe - Rycina 4

Rycina 5 przedstawia natomiast zobrazowaną w badaniu IVUS stabilną zmianę miażdżycową w ujścia gałęzi przedniej zstępującej (GPZ) u chorego z jego granicznym angiograficznie zwężeniem. Interesujące jest, że w pniu lewej tętnicy wieńcowej (pień LTW), tuż przed jego rozwidleniem, widoczna jest również przyścienna, stabilna zmiana miażdżycowa, w której również widoczne są powierzchowne depozyty wapna. Należy podkreślić że zwapnienia w badaniu IVUS dają charakterystyczny cień akustyczny (gałąź okalająca, GO).

Echo wewnątrznaczyniowe - Rycina 5


Weryfikacja istotności granicznego angiogrficznie zwężenia naczynia wieńcowego u chorego z objawami dławicy piersiowej i udokumentowanym niedokrwieniem w rejonie serca zaopatrywanym przez badaną tętnicę wieńcową

W praktyce klinicznej Pracowni Hemodynamiki Instytutu Kardiologii w Warszawie badanie IVUS najczęściej wykonywane jest w sytuacji w której u chorego z objawami choroby wieńcowej i udokumentowanym niedokrwieniem mięśnia sercowego nie można na podstawie wykonanej koronarografii w sposób pewny określić przyczyny dolegliwości. Najczęściej dzieje się tak w sytuacji w której obrazowane w koronarografii zwężenia są granicznej wielkości, tzn. nie są bezdyskusyjnie ciasne!

Na rycinie 6 zamieszczono obraz koronarograficzny gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej (GPZ) u chorego 15 lat po przeszczepie serca z cechami rozległego ale odwracalnego niedokrwienia ściany przedniej serca w badaniu izotopowym. Tłem ryciny 6 jest zakontrastowane światło GPZ. Należy zwrócić uwagę na segment środkowy badanej tętnicy, który jest granicznie zwężony (obrysowane białą kreską pole). Natomiast na pierwszym planie widoczne są obrazy poprzecznych przekrojów naczyniowych zarejestrowanych w badaniu IVUS, które odpowiadają określonym lokalizacjom naczyniowym w GPZ (strzałki). W prawym górnym rogu widoczne są dwa obrazy w białych ramkach, które dokumentują obecność dwóch ciasnych zwężeń w segmencie środkowym GPZ (białym okręgiem zaznaczono ciasno zwężone światło naczynia). Na podstawie oceny rozmieszczenia określonych struktur naczyniowych: gałęzie przegrodowe i gałęzie diagonalne, zaplanowano rozległość zabiegu. Potem wykonano odpowiednie pomiary. Na ich podstawie wybrano właściwą wielkość setntu i wykonano skuteczną angioplastykę segmentu środkowego GPZ. Na dole ryciny znajdują się odpowiadające poprzeczne przekroje tętnicy, zarejestrowane bezpośrednio po założeniu stentu. Widoczne doskonały wynik zabiegu ? pole światła naczynia w stencie (czarny kreskowany okręg) równe wielkość światła naczynia zmierzonemu w niezmienionym miażdżycowo odcinku dystalnym GPZ (biały kreskowany okręg).

Echo wewnątrznaczyniowe - Rycina 6


Użycie IVUS w celu optymalizacji wyników angioplastyki wieńcowej

Ze względu na możliwość precyzyjnej oceny wielkości światła tętnicy wieńcowej badanie IVUS wykorzystywane jest w celu uzyskania optymalnego wyniku angioplastyki w leczeniu szczególnie trudnych zwężeń naczyń wieńcowych. Rycina 7 ilustruje zastosowanie IVUS w czasie stentowania ciasno zwężonego pnia LTW. Panel 1 przedstawia angiograficzny obraz ciasno zwężonego pnia LTW. Odpowiadające przekroje IVUS zamieszczone są po stronie prawej (panel ?A?) ryciny 7. Wstępne ? wyjściowe, badanie IVUS dostarcza w tej sytuacji informacjami na temat morfologii zwężenia pnia LTW: dokumentuje zajęcie ujścia ale brak zmian w rozwidleniu pnia LTW. Dalej, badanie IVUS wykonywane jest w chwili kiedy według opinii lekarza wykonującego zabieg i kierującego się w czasie jego zasadniczej części wyłącznie oceną angiograficzną, osiągnięto optymalny wynik angioplastyki (panel 2). W demonstrowanym przypadku badanie IVUS wykonanae zaraz po ?bezpośrednim? wszczepieniu stentu do pnia LTW wskazało na cechy jego niewłaściwego rozprężenia (panel B). Na tej podstawie zdecydowano o doprężeniu wszczepionej protezy na drodze powtórnej angioplstyki ale z użyciem balonikiem o większej średnicy. Skuteczność tego postępowania potwierdzona została w badaniu IVUS (panel 3 i panel C).

Echo wewnątrznaczyniowe - Rycina 7

Prezentowane materiały pochodzą ze zbiorów zarejestrowanych w czasie badań diagnostycznych i zabiegów kardiologii interwencyjnej przeprowadzonych w II Samodzielnej Pracowni Hemodynamiki Instytutu Kardiologii w Warszawie. 15 marca 2007r.