Program zabiegowego leczenia ostrego zawału serca

 

Zawał serca (zwany też zawałem mięśnia sercowego) jest ciężką, nagłą chorobą, na którą w Polsce zachorowuje co roku co najmniej kilkadziesiąt tysięcy ludzi. Co trzecia osoba z zawałem serca umiera nagle przed dotarciem do szpitala, a łącznie w ciągu pierwszego miesiąca od zachorowania umiera połowa pacjentów. Wiele spośród osób, które przeżyją ostrą fazę zawału serca, staje się osobami niepełnosprawnymi, niezdolnymi do pracy, zagrożonymi odległymi powikłaniami (=następstwami) zawału, w tym niewydolnością serca (=łatwym męczeniem się i dusznością przy wysiłkach lub nawet w spoczynku) i nagłym zgonem sercowym (=możliwością niespodziewanej śmierci spowodowanej zaburzeniami rytmu serca). Przyczyną zawału jest nagłe zamknięcie się jednej z tętnic (zwanych tętnicami wieńcowymi) prowadzących krew do samego mięśnia sercowego, a więc dostarczających do serca tlen. Nagłe zamknięcie tętnicy powoduje przerwę w dopływie krwi do pewnego obszaru serca, co natychmiast rozpoczyna proces obumierania tego obszaru serca, czyli powstawanie martwicy. Zawał może wystąpić zarówno u osoby mającej już wcześniej chorobę wieńcową (czyli u osoby odczuwającej czasem bóle w klatce piersiowej będące objawem niedostatecznego dopływu krwi do serca, czyli niedokrwienia serca, powodowanego zwężeniem którejś z tętnic wieńcowych), jak i u osoby dotychczas nie mającej żadnych objawów choroby serca.

Podstawą leczenia każdego pacjenta z ostrym zawałem serca jest jak najszybsze odetkanie zamkniętej tętnicy w sercu (tętnicy wieńcowej), co zatrzymuje powstawanie martwicy serca i ogranicza wielkość uszkodzenia mięśnia sercowego. Najskuteczniejszym sposobem odtykania zamkniętych tętnic w sercu, a więc najskuteczniejszym sposobem leczenia zawału serca jest tak zwana pierwotna angioplastyka wieńcowa, czyli odetkanie tętnicy cienką rurką zakończoną balonikiem (czyli tzw. cewnikiem balonowym). Szybkie wykonanie tego zabiegu zmniejsza rozmiar zawału, a co za tym idzie, zwiększa szanse, że pacjent przeżyje zawał i że po zawale wróci do pełnej sprawności fizycznej.

Program leczenia pacjentów z ostrym zawałem serca metodą pierwotnej angioplastyki wieńcowej jest prowadzony w Instytucie Kardiologii w Warszawie od 2001 roku. Ten sposób leczenia zawału serca polega na tym, że w pracowni hemodynamiki kardiolog interwencyjny natychmiast wykonuje koronarografię, czyli badanie umożliwiające stwierdzenie, która z tętnic prowadzących krew do samego mięśnia sercowego (czyli tętnic wieńcowych) uległa zatkaniu (niedrożności). Po potwierdzeniu niedrożności tętnicy kardiolog interwencyjny informuje pacjenta o sytuacji i przystępuje do odtykania zatkanej tętnicy (czyli do wykonania pierwotnej angioplastyki wieńcowej) w trakcie tego samego zabiegu. Skuteczne odetkanie uprzednio zatkanej tętnicy w sercu zatrzymuje rozwój zawału serca i ogranicza wielkość martwicy serca, a co za tym idzie ? zmniejsza stopień uszkodzenia serca. Pacjent z ostrym zawałem serca leczony pierwotną angioplastyką ma duże szanse na powrót do aktywności zawodowej i pełnej sprawności. Szanse te są tym większe, im mniej czasu upłynie między początkiem zawału (czyli początkiem bólu w klatce piersiowej) a wykonaniem zabiegu.

W Instytucie Kardiologii rocznie leczonych jest tą metodą około 1000-1200 pacjentów z ostrym klasycznym zawałem serca (tzw. zawał z uniesieniem odcinka ST) i co najmniej 800 pacjentów ze stanem przedzawałowym lub niestabilną chorobą wieńcową (tzw. ostre zespoły wieńcowe bez uniesienia odcinka ST). Zabiegi takie w województwie mazowieckim wykonuje się całodobowo jeszcze w 4 innych szpitalach warszawskich i 2 radomskich, jednak w Instytucie Kardiologii wykonuje się ich zdecydowanie najwięcej (około 40% wszystkich takich zabiegów na Mazowszu). Dyżur hemodynamiczny jest pełniony 24 godziny na dobę, każdego dnia w roku, także w soboty, niedziele i święta. Zabiegowym leczeniem zawału zajmuje się 12 samodzielnych kardiologów interwencyjnych, którym asystuje 9 młodszych lekarzy. Do roku 2007 w Instytucie wykonano co najmniej 10 tysięcy tego typu zabiegów i jest to doświadczenie zdecydowanie największe na Mazowszu i jedno z największych w Europie.

Szanse na uratowanie pacjenta z zawałem są tym większe, im szybciej będzie on miał wykonany zabieg. Tradycyjnie jednak pacjenci z ostrym zawałem serca są najczęściej kierowani do Instytutu z izb przyjęć szpitali powiatowych, do których trafiają albo samodzielnie, albo przywożeni karetką pogotowia z miejsca zachorowania. Taki system ? poprzez pobyt pacjenta na izbie przyjęć szpitala powiatowego ? powoduje niepotrzebne wydłużenie czasu od pierwszego kontaktu pacjenta z lekarzem (np. z lekarzem karetki pogotowia) do wykonania zabiegu. W celu umożliwienia jak najszybszego dostępu do pierwotnej angioplastyki wszystkim pacjentom z ostrym zawałem serca na Mazowszu zespół pracowni hemodynamiki Instytutu Kardiologii wprowadził możliwość przywiezienia pacjenta przez zespół karetki reanimacyjnej pogotowia ratunkowego bezpośrednio z miejsca zachorowania (np. z domu pacjenta) do pracowni hemodynamiki bez konieczności potwierdzania rozpoznania zawału serca w szpitalu powiatowym zlokalizowanym najbliżej miejsca zachorowania (system transportu bezpośredniego).

Po zabiegu pierwotnej angioplastyki pacjent na ogół przebywa w Oddziale Intensywnej Opieki, co umożliwia dokładne monitorowanie rytmu serca i natychmiastowe zwalczanie ewentualnych zaburzeń, w tym leczenie ewentualnego nagłego zatrzymania krążenia (czyli nagłego zatrzymania pracy serca). Czas pobytu pacjenta w Oddziale Intensywnej Opieki jest różny; w niepowikłanych przypadkach może być krótszy niż 24 godziny, a niektórzy pacjenci (np. część pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST) mogą wcale nie wymagać pobytu w takim oddziale. Łączny czas pobytu w szpitalu pacjenta po zabiegu pierwotnej angioplastyki także może być różny. Często można wypisać pacjenta do domu już po 5-7 dobach pobytu, a w przypadku pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST ? nawet wcześniej.

Opracował: dr n. med. Maciej Karcz

Pierwotna angioplastyka wieńcowa (PTCA)

Najskuteczniejszy sposób leczenia ostrego zawału serca polegający na mechanicznym odetkaniu tętnicy w sercu (tętnicy wieńcowej), której nagłe zatkanie było przyczyną zawału. Zabieg polega na wprowadzeniu cienkiej, miękkiej rurki z tworzywa sztucznego (cewnika) przez około 2 mm otwór w pachwinie pacjenta poprzez tętnicę biodrową i aortę do początkowego odcinka tętnicy wieńcowej odpowiedzialnej za zawał, a następnie ? poprzez ten cewnik ? na wprowadzeniu do tej tętnicy wieńcowej cienkiego drucika (zwanego prowadnikiem), którym przebija się miejsce zatkania tętnicy. W dalszej kolejności po prowadniku wprowadza się do wnętrza tętnicy wieńcowej kolejną cienką rurkę zakończoną balonikiem (=cewnik balonowy). Rurkę tę wprowadza się na tyle głęboko, by balonik znalazł się w miejscu, gdzie doszło do zatkania tętnicy. Wtedy balonik rozpręża się wtłaczając do niego pod ciśnieniem płyn, co powoduje rozszerzenie zwężonej tętnicy. W celu uzyskania trwałego efektu i zapobieżenia ponownemu zapadnięciu się ścian poszerzonej tętnicy, w trakcie tego samego zabiegu najczęściej wstawia się w dane miejsce tak zwany stent, czyli delikatną siateczkę z nierdzewnego drutu, która stanowi rusztowanie trwale rozpychające od środka ściany tętnicy. Stent dostarczany jest do poszerzanego miejsca na kolejnym baloniku i zostaje wprasowany w ścianę tętnicy poprzez rozprężenie balonika dużym ciśnieniem (rzędu kilkunastu atmosfer). Raz założony stent pozostaje na miejscu na całe życie.

Cały zabieg pierwotnej angioplastyki wykonuje kardiolog interwencyjny w pracowni hemodynamiki w tak zwanym znieczuleniu miejscowym, czyli po podskórnym podaniu środka znieczulającego w okolicę pachwiny. W odróżnieniu od operacji kardiochirurgicznych, np. operacji wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych (tzw. "bajpasy", z angielskiego by-pass) pierwotna angioplastyka wieńcowa nie wymaga otwarcia klatki piersiowej przez rozcięcie mostka. Z uwagi na sam zabieg pacjent może wstać z łóżka nazajutrz po wykonaniu zabiegu (o ile pozwala na to przebieg zawału serca). Udrożnienie tętnicy wieńcowej metodą pierwotnej angioplastyki udaje się w ponad 90% przypadków, czyli w dużo większym odsetku niż w przypadku tradycyjnego leczenia farmakologicznego lekami rozpuszczającymi zakrzep w tętnicy wieńcowej (tzw. fibrynoliza), gdzie udrożnienie tętnicy wieńcowej udaje się u 28-66% tak leczonych pacjentów. Duża skuteczność zabiegu pierwotnej angioplastyki owocuje bardzo dobrymi wynikami klinicznymi. Spośród pacjentów leczonych pierwotną angioplastyką jedynie 4-5% pacjentów nie przeżywa zawału serca, co jest wynikiem 4-krotnie lepszym niż przy tradycyjnym leczeniu. Pacjenci leczeni pierwotną angioplastyką mogą wcześniej opuścić szpital (zwykle w 5-7 dobie od wystąpienia zawału w porównaniu do 2-3-tygodniowego pobytu szpitalnego pacjentów leczonych tradycyjnie) i mają mniejszy stopień uszkodzenia serca, czyli ich sprawność fizyczna po wyjściu ze szpitala jest dużo lepsza.

Zabieg pierwotnej angioplastyki trwa zwykle nie więcej niż godzinę (łącznie z diagnostyczną koronarografią) i, poza ukłuciem w skórę pachwiny niezbędnym do podania zastrzyku znieczulającego, jest całkowicie niebolesny.


System transportu bezpośredniego

Nowatorski system wprowadzony na Mazowszu przez zespół pracowni hemodynamiki Instytutu Kardiologii (M. Karcz, W. Rużyłło) umożliwiający każdej osobie z tworzącym się zawałem serca przyjazd do pracowni hemodynamiki Instytutu Kardiologii bezpośrednio z miejsca zachorowania (najczęściej z domu) jedną karetką pogotowia, bez konieczności pobytu na izbie przyjęć szpitala powiatowego (najbliższego miejscu zachorowania). Tradycyjnie karetka pogotowia (karetka reanimacyjna, karetka R) nie była wyposażona w sprzęt umożliwiający wykonanie w domu pacjenta pełnego badania EKG, niezbędnego do rozpoznania ostrego zawału serca. Żeby więc do pracowni hemodynamiki trafiali w trybie ostrego dyżuru tylko pacjenci wymagający natychmiastowego zabiegu (czyli pacjenci rzeczywiście mający ostry zawał serca), dotychczas konieczne było zawiezienie pacjenta z podejrzeniem ostrego zawału serca najpierw na izbę przyjęć szpitala najbliższego miejscu zachorowania, by tam wykonać pełne badanie EKG i albo potwierdzić rozpoznanie zawału serca, albo je wykluczyć. Taki sposób postępowania wiązał się z niepotrzebnym wydłużeniem czasu do wykonania zabiegu pierwotnej angioplastyki (konieczność przekazania pacjenta z karetki zespołowi izby przyjęć, czas potrzebny na ustalenie rozpoznania w szpitalu powiatowym, po potwierdzeniu zawału w EKG konieczność ponownego wezwania karetki R). Wprowadzony system transportu bezpośredniego eliminuje konieczność pobytu pacjenta na izbie przyjęć szpitala rejonowego dzięki temu, że pełne badanie EKG zostaje wykonane już w domu pacjenta przy pomocy sprzętu dostępnego w karetce. Zapis EKG zostaje wstępnie oceniony przez personel karetki R i w przypadku, gdy wskazuje na zawał serca, zostaje natychmiast przetransmitowany drogą telefonii komórkowej do kardiologa interwencyjnego dyżurującego w pracowni hemodynamiki Instytutu Kardiologii celem konsultacji. Jeżeli rozpoznanie zawału serca zostaje potwierdzone, pacjent jest wieziony bezpośrednio z domu do Instytutu Kardiologii. Ten system pozwala uniknąć opóźnienia związanego z pobytem pacjenta w izbie przyjęć szpitala rejonowego, zwiększa trafność rozpoznania zawału serca oraz umożliwia (w telefonicznym porozumieniu z kardiologiem interwencyjnym) rozpoczęcie już w domu pacjenta podawania leków przygotowujących do zabiegu pierwotnej angioplastyki, zwiększających skuteczność zabiegu.

W marcu 2007 roku możliwością wykonania pełnego EKG i jego przetransmitowania do Instytutu Kardiologii dysponuje większość spośród 61 karetek R rozlokowanych w prawobrzeżnej Warszawie i we wschodniej części województwa mazowieckiego oraz w północnej części województwa lubelskiego, na obszarze łącznie zamieszkałym przez 2 miliony ludzi. Od czerwca 2005 do lutego 2007 możliwość wykonania EKG w domu pacjenta i konsultacji EKG z dyżurnym kardiologiem interwencyjnym w Instytucie Kardiologii wykorzystano u ponad 1000 pacjentów z podejrzeniem zawału serca, a u ponad 360 z tych pacjentów potwierdzono rozpoznanie zawału i zostali oni przewiezionych bezpośrednio z domu do Instytutu Kardiologii na zabieg pierwotnej angioplastyki. W porównaniu z tradycyjnym sposobem postępowania wymagającym pobytu pacjenta w izbie przyjęć szpitala rejonowego, system transportu bezpośredniego skraca czas do wykonania zabiegu pierwotnej angioplastyki o około 45 minut. W roku 2007 system transportu bezpośredniego Instytutu Kardiologii zostanie rozbudowany poprzez dodanie drugiej stacji odbierającej transmisje EKG w części Instytutu zlokalizowanej przy ul. Spartańskiej oraz poprzez wyposażenie kolejnych karetek R w Warszawie i w województwie mazowieckim w sprzęt umożliwiający wykonanie pełnego EKG i jego transmisję do Instytutu. Docelowo możliwość skorzystania z systemu transportu bezpośredniego ma mieć każdy pacjent z ostrym zawałem serca na Mazowszu wzywający karetkę pogotowia.


Koronarografia

Jest to badanie serca umożliwiające ocenę, czy w tętnicach prowadzących krew do samego mięśnia sercowego (=tętnicach wieńcowych) nie ma zwężeń lub miejsc zatkania. Koronarografię można wykonywać planowo u osób ze stabilną chorobą wieńcową (czyli z bólami w klatce piersiowej występującymi jedynie przy wysiłkach) lub w trybie dyżurowym u osób, u których lekarz rozpoznaje tworzący się zawał serca lub stan przedzawałowy.

Jest to badanie inwazyjne i polega na wprowadzeniu miękkiej, plastikowej rurki o średnicy 2 mm (zwanej cewnikiem) poprzez nakłucie tętnicy udowej (czyli wykonany w pachwinie niewielki otwór), przez tętnicę biodrową i aortę do początkowego odcinka tętnicy wieńcowej. Wtedy przez cewnik wstrzykuje się do tętnicy wieńcowej kilka mililitrów płynu widocznego w promieniach rentgenowskich (czyli tzw. środka cieniującego lub kontrastu) i filmuje w promieniach rentgenowskich wypełnianie się tętnicy kontrastem, co pozwala na ocenę, czy dana tętnica jest prawidłowa, czy też obecne są w niej zwężenia lub miejsce zatkania. W taki sam sposób (ale różnymi cewnikami) bada się lewą i prawą tętnicę wieńcową.

Koronarografia wykonywana u osoby z tworzącym się zawałem serca pozwala na potwierdzenie zatkania jednej z tętnic wieńcowych jako przyczyny zawału i jest niezbędnym wstępem do jej odetkania, czyli do zabiegu pierwotnej angioplastyki wieńcowej. Badanie wykonuje kardiolog interwencyjny w pracowni hemodynamiki. Koronarografia jest badaniem bezpiecznym i jest całkowicie niebolesne, poza jednorazowym uczuciem ukłucia w pachwinie przy podawaniu zastrzyku znieczulającego.


Ostry zawał serca z uniesieniem odcinka ST

Jest to klasyczny zawał serca, niegdyś zwany zawałem pełnościennym. Jest to nagła, ciężka choroba, zagrażająca życiu. Do rozpoznania zawału wystarcza lekarzowi opis dolegliwości pacjenta (najczęściej jest to ciągły ból zlokalizowany pośrodku klatki piersiowej) i charakterystyczny obraz EKG. Dlatego też ustalenie rozpoznania zawału z uniesieniem odcinka ST jest możliwe nawet w domu pacjenta (a nie w przychodni czy w szpitalu) przez lekarza pogotowia dysponującego możliwością wykonania pełnego badania EKG (system transportu bezpośredniego).

Ogromna większość zawałów z uniesieniem odcinka ST przebiega z całkowitym zatkaniem jednej z tętnic w sercu (tętnic wieńcowych), a podstawą leczenia jest jak najszybsze skuteczne odetkanie danej tętnicy. Najlepszą metodą leczenia jest natychmiastowa tzw. pierwotna angioplastyka wieńcowa, czyli mechaniczne odetkanie tętnicy wieńcowej cewnikiem z balonikiem.


Ostre zespoły wieńcowe bez uniesienia odcinka ST

Jest to zróżnicowana grupa stanów chorobowych, do której należą stany nazywane kiedyś niestabilną chorobą wieńcową, stanem przedzawałowym lub niepełnościennym zawałem serca. W niektórych ostrych zespołach wieńcowych bez uniesienia odcinka ST ryzyko utraty życia może być tak duże, jak w zawale serca z uniesieniem odcinka ST, jednak na ogół ryzyko to jest wyraźnie mniejsze. U części pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST dochodzi ostatecznie do martwicy pewnego obszaru serca, czyli do wystąpienia zawału, a u pozostałej części pacjentów mięsień sercowy pozostaje nieuszkodzony. U dużej części pacjentów nie występuje ciągły ból w klatce piersiowej, lecz nawracające bóle pojawiające się przy minimalnych wysiłkach lub nawet bez wysiłku.

Rozpoznawanie jest trudniejsze niż w przypadku ostrego zawału serca z uniesieniem odcinka ST, gdyż mogą występować różne zmiany w EKG (jak nazwa wskazuje ? nie ma uniesienia odcinka ST), a nawet EKG może być całkiem prawidłowe (szczególnie jeśli wykonane jest w chwili, gdy pacjent nie ma bólu). W rozpoznawaniu i ustalaniu, jak duże jest ryzyko danego pacjenta, często wykorzystuje się oznaczenie pewnych substancji we krwi (tzw. enzymów martwicy serca, enzymów wskaźnikowych).

Przyczyną ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST często jest okresowe "przymykanie się" jednej z tętnic w sercu (tętnic wieńcowych), a nie jej trwałe całkowite zamknięcie. U dużej części takich pacjentów najlepszym leczeniem jest wykonanie angioplastyki, jednak najczęściej nie musi być ona wykonywana natychmiast, jak to jest w przypadku pacjentów z ostrym zawałem serca z uniesieniem odcinka ST. Niezmiernie ważną rolę odgrywa leczenie farmakologiczne, czyli podawanie leków ograniczających krzepliwość krwi jako przygotowanie do zabiegu.

Część pacjentów ze zwężeniami w kilku tętnicach jest leczona zabiegiem kardiochirurgicznym ? wszczepieniem pomostów aortalno-wieńcowych (tzw. "bajpasy", z angielskiego by-pass). Do ustalenia, jaki jest najlepszy sposób leczenia zabiegowego danego pacjenta, konieczna jest koronarografia, którą powinno się wykonać w ciągu danego pobytu w szpitalu (a najlepiej w ciągu 48 godzin od przyjęcia pacjenta do szpitala).