Przeskórna balonowa komisurotomia mitralna

Zwężenie zastawki mitralnej jest jedną najczęstszą nabytą wadą serca wadą serca u dorosłych. Jest ona najczęściej spowodowana gorączką reumatyczną. Dochodzi wówczas do odkładania mukopolisacharydów i soli wapnia w płatkach zastawki a w konsekwencji do pogrubienia, zlepiania a następnie do zrośnięcia komisur. Zmiany obejmują również aparat podzastawkowy. Do rzadszych przyczyn zwężenia zastawki mitralnej należy zaliczyć: wrodzone zwężenie zastawki mitralnej, masywne zwapnienia w pierścieniu mitralnym, defekty metaboliczne (choroba Fabrego, zespół Hurler-Scheie), toczeń rumieniowaty, amyloidoza.

W konsekwencji następuje stopniowe ograniczenie ruchomości i ograniczenie powierzchni ujścia zastawkowego. Prawidłowa powierzchnia otwartej zastawki mitralnej wynosi ok. 5-6cm2, redukcja powierzchni do 2,5 cm2 powoduje zaburzenia hemodynamiczne dające się zdiagnozować za pomocą osłuchiwania. Z reguły, przy miarowym rytmie i wystarczająco długim czasie rozkurczu, taka powierzchnia zastawki nie powoduje występowania objawów klinicznych. Dochodzi do nich gdy wzrost ciśnienia w lewym przedsionku nie jest wystarczający do zapewnienia prawidłowego napełniania lewej komory. Przyjmuje się, iż objawy kliniczne pojawiają się gdy powierzchnia zastawki wynosi poniżej 1,5 cm2. Dochodzi wówczas do znacznego zwiększenia objętości krwi zalegającej w lewym przedsionku, jego rozstrzeni i przerostu mięśniówki. Zwiększone ciśnienie w lewym przedsionku jest biernie przenoszone do żył, kapilarów i tętnic płucnych. Wzrasta również ciśnienie w prawej komorze co przy długotrwałym przeciążeniu doprowadzić może do niewydolności prawej komory.

Do głównych objawów klinicznych należą upośledzenie tolerancji wysiłku, zwiększone ciśnienie w kapilarach płucnych powoduje duszność i w niektórych przypadkach obrzęk płuc. Częste jest krwioplucie, infekcje dróg oddechowych. U 40% chorych w następstwie powiększenia lewego przedsionka stwierdza się migotanie przedsionków.

Leczenie jest operacyjne lub przezskórne. Do leczenie operacyjnego zaliczamy plastykę lub wymianę zastawki. Przezskórne leczenie ma początek w latach 80-tych kiedy to Jean Kan przeprowadził w 1984 roku pierwszy zabieg przezskórnej walwuloplastyki mitralnej. Oryginalna metoda zastosowana przez Kan`a nosiła nazwę Block Technique. Obecnie w naszym ośrodku zabiegi przezskórnej walwuloplastyki przeprowadza się metodą Inoue. Polega ona na przezżylnym wprowadzeniu do prawego przedsionka a następnie po nakłuciu przegrody międzyprzedsionkowej do lewego przedsionka cewnika zakończonego balonem. Balon ma charakterystyczny kształt z wcięciem po środku i jest wypełniany 3-etapowo. Początkowo wypełnia się pierwszą, dolną część, następnie drugą, górną fiksując balon w ujściu mitralnym. Na końcu wypełnia się trzecią, środkową część powodując rozerwanie komisur i w konsekwencji zwiększenie pola powierzchnie zastawki mitralnej.