Denerwacja Nerek
Szacuje się, że u ok. 12% chorych nadciśnienie tętnicze jest oporne na farmakoterapię. Poznanie złożonej patofizjologii nadciśnienia tętniczego umożliwiło poszukiwanie nowych metod leczenia. Jednym z jej ogniw jest współczulny układ nerwowy. Nerki zaopatrywane są przez dwa rodzaje włókien współczulnych: eferentne - biegnące z centralnego układu nerwowego (CUN) do nerek, oraz aferentne - biorące swój początek w nerkach i przewodzące impulsy w odwrotnym kierunku. Oba rodzaje włókien biegną wzdłuż tętnic nerkowych wewnątrz przydanki i wnikają w elementy strukturalne nerki. Stymulacja eferentnych włókien układu współczulnego wywołuje wzrost aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron, redystrybucję przepływu krwi w nerkach i zwiększone wchłanianie sodu. Zakończenia aferentnych włókien współczulnych przesyłają informację z receptorów znajdujących się w naczyniach i nerkach do CUN, zwiększając tym samym jego aktywność. Poszukiwania małoinwazyjnej metody, której działanie doprowadzałoby do uszkodzenia włókien współczulnych przebiegających w ścianie tętnic nerkowych i tym samym do ograniczenia aktywności nerwowego układu współczulnego przyniosły efekt w postaci skonstruwania cewnika do przezskórnej denerwacji nerek. Wykorzystano do tego celu energię elektryczną lub ultradźwiękową.
Zabieg denerwacji nerek
Zabieg przezskórnej denerwacji nerek wykonywany jest zwykle z dostępu przez tętnicę udową w znieczuleniu miejscowym. Cewnik wprowadzany jest do światła tętnicy nerkowej, a podłączony do cewnika generator emituje energię o odpowiedniej mocy (zwykle 5-8 Watt w przypadku energii elektrycznej) w ścianę tętnicy, co doprowadza do wzrostu temperatury (do ok. 60°C) i uszkodzenia znajdujących się w przydance włókien nerwowych. Denerwacja przeprowadzana jest w obu tętnicach nerkowych w czasie jednej procedury. Zabieg trwa ok. 60 minut i nazajutrz po zabiegu pacjent może zostać wypisany do domu.
Wskazania do zabiegu denerwacji nerek
Podstawowym wskazaniem jest oporne na leczenie farmakologiczne nadciśnienie tętnicze, definiowane jako ciśnienie skurczowe w pomiarach gabinetowych przekraczające 160 mmHg mimo stosowania w optymalnych dawkach 3 leków hipotensyjnych, w tym diuretyku. W prawidłowej kwalifikacji do zabiegu ważne jest potwierdzenie występowania opornego charakteru nadciśnienia tętniczego w całodobowym ambulatoryjnym monitorowaniu ciśnienia tętniczego oraz wykluczenie wtórnych przyczyn nadciśnienia. Równie istotne jest potwierdzenie prawidłowego systematycznego przyjmowania leków hipotensyjnych. Ponadto denerwacja nerek zaczyna być stosowana w ramach badań klinicznych w leczeniu obturacyjnego bezdechu sennego, cukrzycy typu drugiego, niewydolności serca i zaburzeń rytmu.
Wyniki dotychczasowych badań
W badaniu Symplicity-HTN1 zaobserwowano istotną redukcję ciśnienia tętniczego skurczowego oraz rozkurczowego w toku obserwacji- odpowiednio o 21/10; 22/10; 26/13 oraz 33/15mmHg po odpowiednio 3, 6, 12 i 24 miesiącach obserwacji. W randomizowanym badaniu klinicznym Symplicity-HTN2 z udziałem 106 pacjentów zrandomizowanych do zabiegu denerwacji (52 chorych) lub grupy kontrolnej (54 chorych), odnotowano redukcję skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego o 32/12 mmHg po 6 miesiącach od zabiegu. W grupie kontrolnej ciśnienie tętnicze nie uległo zmianie. Aż u 84% pacjentów poddanych denerwacji odnotowano co najmniej 10 mmHg redukcję skurczowego ciśnienia tętniczego. Ok. 20% pacjentów jest opornych na zabieg denerwacji nerek lub ma opóźnioną odpowiedź ? przyczyna tego ostatniego zjawiska jest obecnie niejasna.
Bezpieczeństwo zabiegu
Najczęstszymi bezpośrednimi powikłaniami jakie mogą wystąpić są typowe powikłania miejscowe związane z wykonywaniem procedury przezskórnej tj. krwiak w miejscu nakłucia tętnicy udowej rzadziej tętniak rzekomy t. udowej lub przetoka tętniczo-żylna. Częstość ich występowania w obu badaniach klinicznych oceniono na 2%.
Inne metody leczenia opornego nadciśnienia tętniczego
Poza denerwacją nerek w Instytucie Kardiologii w Warszawie przeprowadza się również zabiegi przezskórnego wytwarzania przetoki między żyłą a tętnicą udową. Ten rodzaj leczenia jest stosowany w ramach badania klinicznego u pacjentów z opornym nadciśnieniem tętniczym, którzy nie są kandydatami do zabiegu denerwacji nerek lub u których zabieg nie przyniósł oczekiwanych wyników.
Zgłaszanie chorych na zabieg denerwacji tętnic nerkowych
W Instytucie Kardiologii w Warszawie - w ramach prowadzonych programów - istnieje możliwość wykonania zabiegu denerwacji tętnic nerkowych. W celu zgłoszenia chorego do rozważenia zabiegu denerwacji tętnic nerkowych prosimy lekarza kierującego o wypełnienie specjalnej ankiety.
Jeżeli na podstawie danych chory zostanie wstępnie zakwalifikowany skontaktujemy się z lekarzem kierującym, a następnie Zespół HIT podejmie ostateczną decyzję odnośnie wykonania zabiegu po zapoznaniu się z przebiegiem klinicznym i w oparciu o dotychczas przeprowadzoną diagnostykę.
Prosimy o czytelne wypełnienie danych kontaktowych lekarza kierującego. Jednocześnie informujemy, że formularz nie pełni roli skierowania i konsultacji.
